ภาวะไขมันในเลือดสูง 2

ภาวะไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia, Hyperlipidemia)
    คือ ภาวะที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันในร่างกาย ทำให้ร่างกายมีระดับไขมันในเลือดต่างไปจากเกณฑ์ที่เหมาะสม เป็นผลให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Artherosclerosis) และทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular diseases) ตามมา ที่พบบ่อย ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease) นอกจากนี้ยังอาจก่อให้เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้
ภาพที่ 1 แสดงกลไกการเกิดภาวะไขมันในเลือดสูงและภาวะแทรกซ้อน

ภาพที่ 2 แสดงภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือดจากภาวะไขมันผิดปกติ

ทำไมร่างกายคนเราจึงต้องมีไขมัน
ในร่างกายมนุษย์ไขมันคอเลสเตอรอลนับเป็นสารอาหารที่จำเป็น โดยมีหน้าที่หลักเป็นส่วนประกอบสำคัญของผนังเซลล์และปลอกหุ้มของเซลล์ระบบประสาท นอกจากนี้ยังเป็นสารตั้งต้นของการสร้างน้ำดีและฮอร์โมนสเตียรอยด์ในร่างกาย โดยปกติร่างกายคนเรามีไขมันทั้งหมด 5 ชนิด แต่ละชนิดมีความแตกต่างในส่วนประกอบโปรตีน ไขมัน ขนาด ตลอดจนน้ำหนักของโมเลกุลไขมัน ดังภาพที่ 3
ภาพที่ 3 แสดงลักษณะไขมันทั้งหมดในร่างกายมนุษย์

โดยทั่วไปเรามักจะรู้จักไขมันดีและไขมันไม่ดี ซึ่งทางการแพทย์หมายถึง ไขมันที่มีความหนาแน่นสูง (High density lipoprotein, HDL) และไขมันที่มีความหนาแน่นต่ำ (Low density lipoprotein, LDL) ไขมันชนิดไม่ดี (LDL) มีหน้าที่สำคัญในการขนส่งไขมันคอเลสเตอรอลและยังเป็นสารตั้งต้นในการผลิตไขมันประมาณเกือบครึ่งหนึ่งของไขมันทั้งหมดออกสู่กระแสเลือด ส่วนไขมันดี (HDL) เป็นไขมันที่มีขนาดเล็กที่สุดและมีส่วนสำคัญในการทำไขมันคอเลสเตอรอลแตกตัวและขับออกสู่ตับในรูปของน้ำดี ดังนั้นหากร่างกายคนเรามีไขมันดีต่ำ (HDL < 35 มก./ดล.) มักจะสัมพันธ์กับการเพิ่มภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็งและเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดตามมาได้ ในทางตรงกันข้ามหากร่างกายมีไขมันดีปริมาณมาก ( > 55 มก./ดล.) จะเป็นการช่วยลดภาวะเสี่ยงดังกล่าวได้มากขึ้น (ภาพที่ 4)
ภาพที่ 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับไขมันดี (HDL) กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

เมื่อไรจึงจะมีภาวะไขมันสูง
เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีการกำหนดการตัดสินภาวะไขมันผิดปกติในเลือดที่ชัดเจน จึงได้ใช้เกณฑ์การตัดสินร่วมกับของประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีการศึกษาทางระบาดวิทยาของประชากรดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์ตัดสินภาวะผิดปกติของระดับไขมันในเลือด
ระดับไขมัน (มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) ความหมายทางคลินิก
ระดับไขมันไม่ดี (LDL-cholesterol)  
< 100 เหมาะสม
100 – 129 ใกล้เคียงค่าเหมาะสม ยอมรับได้
130 – 159 ก้ำกึ่ง
160 – 189 สูง
>/ = 190 สูงมาก
ระดับไขมันคอเลสเตอรอล (Total cholesterol)  
< 200 เหมาะสม
200 – 239 ก้ำกึ่ง
> / = 240 สูง
ระดับไขมันดี (HDL-cholesterol)  
< 40 ต่ำ
> / = 60 สูง
ระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์  
< 150 เหมาะสม
150 – 199 ก้ำกึ่ง
200 – 499 สูง
> / = 500 สูงมาก
เกณฑ์จาก NCEP (National Cholesterol Education Program) :Expert Panel on Detection , Evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Circulation 2002.


บุคคลที่เสี่ยงต่อภาวะไขมันผิดปกติในเลือด ได้แก่
  1. ผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
  2. ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดและหัวใจ ดังต่อไปนี้
    • เพศชาย อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 45 ปี เพศหญิงอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี
    • มีประวัติคนในครอบครัว คือ พี่น้องหรือพ่อแม่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยเพศชายเป็นเมื่ออายุน้อยกว่า 55 ปี และเพศหญิงเป็นเมื่ออายุน้อยกว่า 65 ปี
    • มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน
    • มีความดันโลหิตสูงกว่าหรือเท่ากับ 140/90 มม.ปรอท หรือได้รับยาลดความดันโลหิตอยู่
    • สูบบุหรี่
    • อ้วน หรือมีดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
    • โรคไตที่เป็นกลุ่มอาการเนโฟรติกและไตวายเรื้อรัง
  3. ผู้ที่ตรวจร่างกายพบลักษณะที่บ่งชี้ว่าระดับไขมันผิดปกติในเลือด เช่น พบก้อนไขมันบริเวณเปลือกตา ตามข้อ ฝ่ามือ เป็นต้น ดังภาพที่ 5 และ 6
ภาพที่ 5 แสดงตุ่มไขมันที่เปลือกตา ภาพที่ 6 แสดงตุ่มไขมันตามข้อ













เมื่อไรจึงจะต้องตรวจคัดกรองในประชากรทั่วไป
ควรตรวจในประชากรกลุ่มที่ไม่มีความเสี่ยงที่ระบุดังข้างต้นแล้ว โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ตรวจคัดกรองในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไป แต่ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยได้แนะนำให้ตรวจในผู้ที่อาศัยในเขตเมืองที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ทำไมต้องควบคุมความดันโลหิตให้เป็นปกติ
โดยปกติเมื่อความดันโลหิตสูง ร่างกายคนเราจะมีกลไกที่คอยช่วยในการปรับความสมดุลย์ของระบบความดันโดยจะมีกลไกการปรับตัว (Autoregulation) ควบคุมให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญอย่างคงที่ แต่หากความดันโลหิตสูงเป็นระยะเวลานาน ๆ จะส่งผลให้กลไกในการควบคุมดังกล่าวสูญเสียความสมดุลย์ไม่สามารถปรับให้ความดันโลหิตสู่สภาพที่ปกติได้จนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ โดยเฉพาะระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ ดังแสดงในภาพที่ 1
เมื่อไรจึงจะเริ่มให้การรักษาในภาวะไขมันผิดปกติ
เมื่อเราทราบถึงระดับไขมันในเลือดที่ผิดปกติตามเกณฑ์ในตารางที่ 1 ข้างต้นแล้ว หากมีการจัดระดับความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจจะมีทั้งหมด 5 ระดับ (ดังตารางที่ 2) ซึ่งมีผลต่อการกำหนดเป้าหมายของการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (ดังตารางที่ 3)
ตารางที่ 2 แสดงระดับของกลุ่มเสี่ยง
กลุ่มความเสี่ยงสูงมาก (Very high risk) กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk) กลุ่มความเสี่ยงสูงปานกลาง (Moderate high risk มีปัจจัยเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อขึ้นไป) กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk) กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (low risk)
มีปัจจัยเสี่ยงหลายข้อ โดยเฉพาะเบาหวาน เบาหวาน สูบบุหรี่ มีปัจจัยเสี่ยง > 2 ข้อขึ้นไปมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน น้อยกว่า 10 % มีปัจจัยเสี่ยง 0 – 1 ข้อ
มีปัจจัยเสี่ยงรุนแรง หรือควบคุมไม่ได้ (สูบบุหรี่) มีประวัติโรคหลอดเลือดในสมองอุดตันชั่วขณะ (TIA) ความดันโลหิตสูง ( >/= 140/90 มม.ปรอท) หรือได้ทานยาลดความดันโลหิตอยู่    
มีลักษณะของภาวะอ้วนลงพุง* มีภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่แขนและขาอุดตัน (PAD) มีไขมันไม่ดี (HDL) < 40 มก.ต่อดล.    
เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดระยะเฉียบพลัน มีภาวะเส้นเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องขยายตัว (Abdominal aortic aneurysm) มีประวัติคนในครอบครัว คือ พี่น้องหรือ พ่อแม่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน โดยเพศชาย เป็นเมื่ออายุ < 55 ปี เพศหญิง < 65 ปี    
 
กลุ่มความเสี่ยงสูงมาก (Very high risk) กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk) กลุ่มความเสี่ยงสูงปานกลาง (Moderate high risk มีปัจจัยเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อขึ้นไป) กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk) กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (low risk)
  มีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า 2 ข้อขึ้นไป และมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน > 20 % อายุ >/= 45 ปีในเพศชาย และ >/= 55 ปีในเพศหญิง    
* ภาวะอ้วนลงพุง หมายถึง การมีเส้นรอบเอวมากกว่า 90 ซม.(36 นิ้ว) ในเพศชาย หรือ มากกว่า 80 ซม. (32 นิ้ว) ในเพศหญิง , ความดันโลหิตสูง หรือได้รับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่, น้ำตาลในเลือดมากกว่าปกติ (มากกว่า 100 มก./ดล.), ไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือด มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก.ต่อดล., ไขมันดี (HDL) น้อยกว่า 40 มก.ต่อดล.
ตารางที่ 3 เป้าหมายการรักษาและการกำหนดการรักษาตามระดับความเสี่ยง
ระดับความเสี่ยง ระดับไขมันไม่ดี (LDL) เป้าหมาย
(มก./ดล.)
ระดับไขมันไม่ดี (LDL) ที่เริ่มต้นให้การรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (มก./ดล.) ระดับไขมันไม่ดี (LDL) ที่พิจารณาให้การรักษาด้วยยา
(มก./ดล.)
เสี่ยงสูง < 100
(< 70 ถ้าเสี่ยงสูงมาก)
>/= 100 >/= 100
เสี่ยงสูงปานกลาง < 130 >/= 130 >/= 130
เสี่ยงปานกลาง < 130 >/= 130 >/=160
เสี่ยงต่ำ < 160 >/=160 >/=190
เราจะรักษาภาวะไขมันผิดปกติในเลือดได้อย่างไร
โดยทั่วไปแนวทางในการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในเลือดแบ่งเป็น 2 วิธีใหญ่ ๆ คือ
  1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา โดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต (Therapeutic lifestyle change : TLC) ด้วยการงดสูบบุหรี่ ออกกำลังกาย และรับประทานที่ถูกต้อง
  2. การรักษาด้วยการใช้ยา หลังจากที่ได้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตอย่างน้อย 3 – 6เดือนแล้วระดับไขมันยังคงสูงเกินเป้าหมายที่กำหนดไว้จึงควรพิจารณาใช้ยาในการรักษาโดยต้องอยู่ในความดูแลของอายุรแพทย์อย่างเหมาะสม